Трансплантация почки от живого донора

Трансплантация почки от живого донораТрансплантация почки — хирургическая операция, заключающаяся в пересадке в тело человека (реципиента) почки, полученной от другого человека (донора).

Показанием к трансплантации почки является терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) — финальный этап течения хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с ТХПН для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), к которой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5–2 раза по сравнению с другими вариантами ЗПТ), её качества. Принципиально возможно проводить трансплантацию почки как от донора с мёртвым мозгом, так и от живого донора. Так называемая «живая трансплантация» около 10% результативнее, чем трансплантация от мёртвых доноров. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает.

Противопоказания

В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. Наиболее часто к противопоказаниям к трансплантации почки относятся следующие.

  • Наличие перекрестной иммунологической реакции с лимфоцитами донора (кросс-матч). Абсолютное противопоказание к трансплантации, наличие реакции сопряжено с крайне высоким риском сверхострого отторжения трансплантата и его потери.
  • Злокачественные ноообразования, имеющиеся в настоящее время или с небольшим сроком после радикального лечения. В случае радикального излечения, при большинстве опухолей от завершения такого лечения должно пройти не менее 2 лет. Не выжидают никакого времени после успешного лечения бессимптомных опухолей почки, рака мочевого пузыря in situ, рака шейки матки in situ, базалиомы. Увеличивают период наблюдения до 5 лет после лечения инвазивного рака шейки матки, меланомы, рака молочной железы.
  • Активные инфекции. При излечённом туберкулезе необходимо наблюдение за пациентом не менее года. ВИЧ-инфекция является абсолютным противопоказанием к пересадке почки в большинстве трансплантационных центров. Наличие хронических неактивных гепатитов B, C противопоказанием к операции не является.
  • Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационом периоде, например, активная язва желудка или декомпенсированная сердечная недостаточность.
  • Несоблюдение пациентом медицинских рекомендаций и недисциплинированность (incompliance). В мире около 5–10% потерь трансплантатов связано с тем, что пациенты не выполняют предписанных врачом назначений, касающихся иммуносупрессивной терапии, режима.
  • Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим.

В настоящее время сахарный диабет (приведший к диабетической нефропатии и терминальному поражению почек) как противопоказание к трансплантации больше не рассматривается. Пациенты с диабетом имеют несколько более низкий процент выживаемости трансплантата, что однако при современном лечении удается все более улучшать этот результат.

Предтрансплантационная оценка состояния

До операции необходимо провести все необходимые обследования, чтобы подтвердить необходимость операции, определить операционный риск и минимизировать его. Врач-нефролог проводит эти обследования совместно с центром трансплантации. К этому также относится доверительный разговор с врачом-нефрологом и психологические консультации. Успех пересадки органа заключается не только в операции, которая длится сегодня около 2 часов, но и ещё в очень интенсивной подготовке пациента и донора, и, кроме того, в высококвалифицированном долговременном наблюдении нефрологов и урологов после операции.

В Сингапуре почечный трансплантат для иностранных пациентов может быть получен только у живых доноров, родственных или имеющих эмоциональную связь с реципиентом. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 (некоторые центры выполняют трансплантацию без учёта групповой принадлежности), аллелей HLA (как правило, А, В, Dr), примерное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В,С).

В отделении трансплантации почки выполняют анализ крови для определения Вашего тканевого типа и подбора, в последующем с учетом этого типа — подходящей донорской почки. Типирование тканей состоит из исследований крови, показывающих в крови белки, которые называются антигенами. Набор антигенов наследуется от каждого из родителей и присутствует во всех клетках организма.

  • При HLA исследовании выявляются лейкоцитарные антигены, в соответствии с которыми донор подбирается лично для Вас.
  • Кросс-матч — измерение уровня антител Вашей крови и антигенов, расположенных на поверхности клеток потенциального донора. Отрицательный кросс-матч означает отсутствие антител к почке, которая будет Вам пересажена. Положительный кросс-матч означает обнаружение антител против потенциальной донорской почки и большую вероятность развития криза отторжения.
  • Антитела — это белковые вещества, продуцируемые в результате реакции организма на инородные антигены. Такие антигены могут поступать при переливании крови, при пересадке почки, при заболеваниях (гломерулонефрит), во время которых ткань собственных почек становится чужеродной для организма.
  • Группы крови. Кроме антигенов гистосовместимости между донором и реципиентом должно быть соответствие по группам крови. Если у пациента группа крови первая 0 (І), то можно пересаживать почку донора с первой группой. Если у реципиента вторая группа А (ІІ), можно пересаживать почку от донора с первой или второй группой крови. Если у реципиента третья группа крови В (ІІІ), то можно пересаживать почку от донора с первой или третьей группами крови. Если у реципиента четвертая группа АВ (ІV), то почку можно пересаживать от донора с любой группой крови.

Предтрансплантационная оценка состояния также включает в себя такие исследования, которые позволяют выявить заболевания, требующие специального лечения перед пересадкой. Обычные исследования включают:

  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Изучение электролитного обмена, концентрации мочевины, креатинина, билирубина, белка, сахара, АЛТ, АСТ крови, развернутая коагулограммма, HBS — антиген, RW крови, наличие антител к ВИЧ-инфекции.
  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить заболевания легких. Если обнаружены изменения, Вы должны быть осмотрены пульмонологом.
  • Электрокардиография позволяет выявить нарушение функции сердца. При наличии изменений Вы должны быть осмотрены кардиологом.
  • Осмотр гинеколога (для женщин).
  • Осмотр стоматолога.

Дополнительных хирургических вмешательств до трансплантации почки могут потребовать следующие заболевания:

  • Язвенная болезнь желудка, так как после трансплантации, на фоне приема кортикостероидов, резко увеличивается риск обострения заболевания.
  • Мочекаменная болезнь, камни почек, хронический пиелонефрит повышают риск инфицирования после трансплантации. Если одна или обе Ваши почки имеют камни, Вы нуждаетесь в их удалении.

Когда Вы вызваны для операции, Вам необходимо не принимать пищу и воду. Предпочтительно в домашних условиях выкупаться и побрить волосы в зоне операционного поля.

Ход операции

Операция производится одновременно у донора и реципиента двумя бригадами хирургов. У донора производят уретеронефрэктомию. При этом следует тщательно выделить сосудистую ножку и пересекать ее как можно ближе к магистральным сосудам. Мочеточник выделяют на протяжении 15–20 см.

В это время у реципиента подготавливают место для имплантации почки. С этой целью выделяют подчревную артерию и пересекают. Дистальный конец ее перевязывают, а проксимальный оставляют для наложения анастомоза с почечной артерией. Тщательно выделяют соответствующую область мочевого пузыря для имплантации мочеточника пересаженной почки.

После этого у донора перевязывают и пересекают сосудистую ножку, почку вместе с мочеточником удаляют и погружают в холодный физиологический раствор. В течение 3–4 мин. специальная бригада проводит перфузию почки через почечную артерию раствором, содержащим полиглюкин, гепарин и новокаин при температуре 4°С.

После этого приступают к имплантации почки. Накладывают артериальный анастомоз конец в конец между почечной и внутренней подчревной артерией. Почечную вену сшивают с наружной подвздошной веной по типу анастомоза конец в бок. Далее производят декапсуляцию почки, и конец мочеточника пересаженной почки имплантируют в мочевой пузырь по одному из описанных ниже методов. К области сосудистых анастомозов и к мочевому пузырю подводят резиновые выпускники и рану зашивают.

Непрерывность мочевыводящих путей можно восстановить и путем анастомозирования мочеточников между собой.

Максимальная функция пересаженной почки достигается через 5–10 дней после операции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

К ним относятся кровотечение, несостоятельность анастомоза мочеточника с мочевым пузырем и образование мочевых свищей, инфицирование раны и ложа почки. Могут возникнуть и такие осложнения, как острая недостаточность трансплантата, реакция отторжения трансплантата, и осложнения, связанные с применени ем иммунодепрессивной терапии.

Временное отсутствие функции трансплантата наблюдается у 10–15% реципиентов. Оно обычно обусловлено развитием грубой дистрофии или некроза эпителия извитых канальцев пересаженной почки вследствие ише мии и гипоксии ее до и во время взятия или последующего хранения до мо мента пересадки. В результате у больного развивается олигурия или анурия. Функция трансплантированной почки обычно восстанавливается в течение 2-й недели. Для удаления азотистых продуктов обмена в течение этого пе риода больному проводят гемодиализ. Причиной олигурии и анурии может быть также тромбоз сосудистых анастомозов, обструкция мочеточника, сдавление пересаженной почки мочевым затеком.

Реакция отторжения трансплантата оказывает большое влияние на клиническое течение в послеоперационном периоде.

Сверхострое отторжение наступает через несколько минут или часов после трансплантации. Почка приобретает синюшный цвет, кровообращение в ней прекращается, моча перестает выделяться, почка погибает. Гистологически обнаруживают распространенное отложение фибрина и тромбоцитов в сосудах, скопление в клубочках и перитубулярных сосудах нейтрофилов, тромбоцитов, эритроцитов и фибрина. Сверхострое отторжение не поддается лечению иммунодепрессантами.

Острый криз отторжения обычно возникает с 4-го дня после трансплантации и может возникать повторно в течение нескольких месяцев и даже нескольких лет. При гистологическом исследовании выявляют интерстициальный нефрит. В трансплантате обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию (иммунокомпетентные клетки реципиента) паренхимы, отек ткани. В связи с отеком почка увеличивается вплоть до надрыва капсулы и паренхимы с последующим кровотечением. В области пересаженной почки появляется локальная болезненность, повышается температура тела, развивается слабость, стойкая гипертензия. Появляется олигурия, нарастает азотемия (повышается креатинин и мочевина крови). Эти симптомы редко выявляются у реципиентов, получающих циклоспорин. У реципиентов, полу чавших циклоспорин А, не наблюдается набухания пересаженной почки, не повышается температура и лишь олигурия или анурия свидетельствует о реакции отторжения, которая может быть подтверждена изучением перфузии почки радиоизотопным методом. Для уточнения диагноза производят биопсию почки. При ультразвуковом исследовании обнаруживается увеличение размеров пересаженной почки, толщины ее коркового слоя.

Гистологическое исследование в раннем периоде позволяет выявить прилипание лимфоцитов к эндотелию перитубулярных капилляров и венул. Значительное скопление их приводит к разрыву этих сосудов, некрозу из витых канальцев и интерстициальным инфильтратам. Клеточные инфильтраты образованы мелкими лимфоцитами. Позднее в инфильтрате появляются крупные лимфоциты и макрофаги. Если процесс отторжения приближается к необратимому, наблюдается набухание интимы и очаговый фибриноидный некроз медиа, заканчивающийся пролиферацией эндотелиальных клеток и облитерацией просвета мелких артерий фибрином, тромбоцитами, лимфоидными клетками. Для уточнения диагноза острого отторжения про изводят транскутанную биопсию почки. Как только установлен диагноз, немедленно приступают к лечению иммунодепрессантами (стероидные гормоны, ОКТЗ, антилимфоцитарная сыворотка и др.).

В случае правильного лечения интерстициальный нефрит пересаженной почки полностью исчезает. Однако если лечение начато поздно или доза иммунодепрессантных препаратов неадекватна, то острая реакция отторжения может привести к необратимым изменениям в трансплантированной почке, ее гибели и отторжению.

Хроническая реакция отторжения начинается спустя 3–4 недели после операции трансплантации. Причиной ее является распространенное облитерирующее поражение сосудов почки. Вследствие резкого сужения просвета сосудов нарушается кровоснабжение пересаженной почки, уменьшается клубочковая фильтрация, нарастает азотемия. Хроническая сосудистая реакция отторжения трансплантата является наиболее частой причиной утраты функции пересаженной почки. Усиление иммунодепрессивной терапии обычно малоэффективно, постепенно почка погибает, возникает необходимость в ее удалении, переводе больного на гемодиализ и в повторной пересадке почки. Некоторым больным пересадку почки приходится повторять несколько раз.

Осложнения иммунодепрессивного лечения

Основой успешного исхода пересадки почки, помимо соблюдения принципов гистосовместимости и хирургической техники, является иммунодепрессивная терапия. Угнетая иммунную защитную реакцию организма против пересаженного органа, иммунодепрессивная терапия одновременно угнетает механизмы защиты против инфекции. Инфекционные осложнения (чаще в мочевых путях и в ране) на­блюдаются почти у 90% реципиентов. Они сравнительно легко поддаются лечению антибактериальными препаратами. Наиболее опасно нагноение в ложе трансплантированной почки вблизи крупных сосудов в связи с угрозой массивного кровотечения и развития сепсиса. Поэтому необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики не только во время операции, но и на протяжении всего послеоперационного периода при ухо де за больным (смене повязок, катетеров, дренажей и т. п.). Профилактическое введение антибиотиков малообоснованно, их необходимо вводить при появлении ранних признаков инфекции.

Наряду с банальной хирургической инфекцией для больного опасны также вирусная, особенно цитомегаловирусная, инфекция и вирусы, вызывающие герпес. Цитомегаловирусная инфекция может быть внесена в организм реципиента вместе с трансплантированной почкой. Течение этого вида инфекции обычно очень тяжелое, угрожающее жизни пациента. При появлении первых признаков заболевания необходимо уменьшить иммунодепрессивную терапию, ввести цитомегаловирусный гипериммунный глобулин.

Побочное действие стероидной терапии общеизвестно. Обычно оно проявляется синдромом Иценко-Кушинга, медикаментозными угрями, эрозиями, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В отдаленном периоде у 5–10% реципиентов может развиться некроз головки бедренной кости, катаракта. При некрозе головки бедренной кости возникает необходимость ее резекции с протезированием одного или обоих та зобедренных суставов. Побочное действие цитостатических препаратов (азатиоприн и др.) проявляется резким угнетением костномозгового кро ветворения (лейкопения, тромбоцитопения) и угнетением эритропоэза. Поэтому при проведении цитостатической терапии необходимо постоян но контролировать состояние кроветворной системы и регулировать в со ответствии с этим дозировку препаратов. При длительной терапии азатиоприном наблюдается развитие злокачественных опухолей, особенно лимфомы.

В случае передозировки циклоспорина может проявиться его нефротоксическое действие с соответствующим нарушением функции почек, гепатотоксическое действие, ведущее к повышению билирубина и трансаминаз крови. Другие побочные действия циклоспорина (тремор, гирсутизм, гипер плазия десен) сравнительно незначительны. Дискутируется вопрос о возможном повышении риска развития опухолей у лиц, длительно принимавших циклоспорин А.

В отдаленном после операции трансплантации периоде у ряда больных развивается артериальная гипертензия. Она может быть связана с первичным заболеванием почек пациента, существовавшим до пересадки. В этих случаях при неэффективности консервативной терапии приходится осу ществлять двустороннюю нефрэктомию. Артериальная гипертензия может развиться также вследствие стеноза почечной артерии (реноваскулярная гипертензия). При хронической сосудистой реакции отторжения транс плантата или при поражении клубочков почки эффективна терапия совре менными антигипертензивными препаратами. Известно, что артериаль ная гипертензия является главным фактором риска возникновения хрони ческой ишемической болезни сердца, которая в позднем послетрансплантационном периоде становится наиболее частым заболеванием и причи ной смерти.

Успех пересадки почек зависит от иммунологической гистосовместимости. Трансплантаты, взятые от живых доноров (близких родственников), хорошо функционируют у 90–95% пациентов в течение 1 года и у 85–90% в течение 2 лет. Трансплантаты от трупов с мозговой смертью, пересаженные в ведущих центрах трансплантации, хорошо функционируют у 70% в течение первого года и у 60% на протяжении более 4 лет. Известны сроки выживания больных с пересаженными почками более 20 лет.

Задать вопрос специалисту