Телефон: (812) 919-11-11

E-mail: office@inmedas.ru

Трансплантация печени от живого донора (ТПЖД)

Под трансплантацией печени подразумевается размещение донорского органа в позицию удаленной печени больного. По трудоемкости, технической сложности, а также травматичности оперативное лечение печени справедливо считается наиболее сложным хирургическим вмешательством на органах брюшной полости и требует специальных условий.

Попытка трансплантировать печень была впервые произведена в США в 1963 году. В 1967 году, в Денвере, доктор Томас Штарцль впервые осуществил успешную трансплантацию печени человеку. На сегодняшний день лечение печени при помощи трансплантации прочно вошло в повседневную клиническую практику.

Показанием к пересадке печени является терминальная стадия развития цирроза печени, вызванного неумеренным употреблением алкоголя, гепатитом С или В, аутоиммунным гепатитом. Часто показанием к операции является первичная холестатическая болезнь печени, фульминантная печеночная недостаточность, атрезия желчных путей. Значительно реже трансплантацию печени производят при доброкачественных и злокачественных опухолях, у детей — при атрезии желчных путей и некоторых метаболических заболеваниях.

Преимущества ТПЖД

ТПЖД, по оценкам различных специалистов, обеспечивает лучшие результаты лечения по сравнению с пересадкой трупной печени, как целой, так и расщепленной. Наилучшие результаты получены в детской трансплантологии, где 5-летняя выживаемость реципиента после родственной пересадки печени в среднем составляет 92%, тогда как после пересадки трупной печени 85%. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость взрослых реципиентов после ТПЖД по поводу неопухолевых заболеваний немногим ниже и составляет соответственно 90, 88 и 80%, и также отличается в лучшую сторону по сравнению с результатами пересадки трупной печени, где 5-летняя выживаемость составляет 70% при доброкачественных заболеваниях и 60% при злокачественных опухолях печени. Безусловно, существует определенная разница результатов ТПЖД в зависимости от стационара и накопленного опыта пересадки печени. Наилучшие результаты демонстрируют хирурги из стран Юго-Восточной Азии.

Программа ТПЖД в Сингапуре

В Сингапуре трансплантация печени выполняется с начала 90-х годов XX века. С 1996 г., частично благодаря успешному выполнению детской ТПЖД, было выполнено 80 подобных пересадок. Как и в других регионах Азии, главным препятствием к расширению программы ТПЖД в Сингапуре была острая нехватка трупной донорской печени — удавалось проводить лишь 10–12 трансплантаций в год. Число трупных органов значительно уменьшилось за прошедшие 5 лет, и все это происходило на фоне постоянно увеличивающейся потребности в трансплантациях. Программа пересадок от живых доноров была начата в сингапурской больнице Gleneagles в апреле 2002 г. По состоянию на ноябрь 2009 г. выполнено 147 операций. Большинство пациентов, которым была сделана трансплантация, страдали циррозом печени в исходе вирусного гепатита, часто осложненным печеночно-клеточным раком.

Прежде, когда не имелось достаточного количества трупных донорских органов, пересадки осуществлялись больным в ранней стадии гепатоцеллю-лярной карциномы и при циррозе печени. Однако есть данные, что некоторым пациентам с поздней стадией опухоли печени также можно помочь при помощи этой процедуры. Недавние исследования показали, что результаты трансплантаций при раке печени значительно лучше, чем результаты резекций.

Стоимость ТПЖД в Сингапуре составлет ок. 300 тыс. сингапурских долларов, что практически вдвое ниже стоимости аналогичных операций, проводимых в Германии — до 280 тыс. евро.

Выбор донора

Пересаженная печень должна немедленно выполнять свою синтетическую функцию. В противном случае наступит смерть в ближайшие 72 ч, так как для поддержания ее функции нет никаких устройств, подобных искусственной почке. Нефункционирующую после трансплантации печень удаляют и производят повторную пересадку. Только здоровая печень донора способна выполнять свою функцию сразу после пересадки. Печень необходимо брать у донора с мозговой смертью и нормально функционирующим сердцем. Трансплантат должен по размерам соответствовать или быть немного меньше печени реципиента. При значительной величине печени донора предпочтение отдают пересадке левой доли (2, 3, иногда 4 сегмента) печени. Трансплантат считается малопригодным, если при биопсии выявляется, что 40% и более паренхимы печени замещено жиром. Пробы на совместимость органов донора и реципиента при трансплантации печени отличаются от тех проб, которые обычно проводят при пересадке почек и сердца.

Проба на совместимость по HLA-антигенам не имеет того значения, как при пересадке почки, сердца, поджелудочной железы. HLA-антигены имеют физиологическое свойство представлять вирусные пептиды Т-лимфоцитам для начала процесса деструкции клеток, зараженных вирусом. Таким образом, HLA-совместимость будет потенцировать воспаление при наличии у реципиента вирусной инфекции или аутоиммунного процесса, увеличивать шанс рецидива указанных заболеваний. Не производят и перекрестную цитолитическую пробу с лимфоцитами для прогнозирования возможности развития сверхострой реакции отторжения, так как корреляция между результатами перекрестной пробы и реакцией отторжения печени минимальная. Вместе с тем сверхострая реакция отторжения изредка наблюдается даже при обнаружении у реципиента преформированных антител против HLA донорских тканей и отсутствии совместимости по АВ0-антигенам. Пробу на совместимость по АВО-антигенам проводят обычно при плановой трансплантации, В экстренных случаях иногда пересаживают даже несовместимую по АВО-антигенам печень.

Пятилетняя выживаемость пациентов после такой пересадки на 15% хуже, чем при пересадке АВО совместимых органов. Отмечено также, что пересаженная печень от донора женского пола мужчине приживает хуже мужской донорской печени.

Ход операции

Операция обычно занимает от шести до восьми часов. Первые 48 часов после хирургического вмешательства являются критическими. В пределах от 24 до 48 часов врачи могут определить, функционирует ли орган должным образом. Полное выздоровление может занять несколько недель. После выписки пациент регулярно осматривается врачом, и врач может произвести тестирование, чтобы увидеть, не отторгается ли орган иммунной системой пациента. Периодом наиболее высокого риска отторжения являются первые три месяца после трансплантации.

При ТПЖД две группы медиков одновременно выполняют операции у донора и реципиента. В то время как одна группа удаляет больную печень реципиента, другая группа хирургов удаляет приблизительно половину здоровой печени донора. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую трансплантации. При ортотопической трансплантации печень реципиента удаляют, а на ее место пересаживают аллогенную печень донора. При этом соединяют выделенные кровеносные сосуды печени донора с нижней полой веной, воротной веной и печеночной артерией реципиента. Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлей тощей кишки реципиента.

При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют. Поскольку удаление нескольких сегментов левой доли печени стало безопасным, некоторые центры отдают предпочтение пересадке левой доли (2–3, иногда 4 сегмента) печени от живого родственного донора, соединяя сосуды трансплантируемой части печени с сосудами селезенки реципиента, а желчный проток — с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Это вмешательство менее сложно, дает отличное приживление трансплантата и отличные функциональные результаты вследствие лучшей гистосовместимости и уменьшения времени ишемии пересаживаемого органа. Сложными являются этические проблемы. Ради жизни ребенка мать часто пойдет на риск для собственного здоровья. В связи с улучшением иммунодепрессивной терапии многие специалисты считают взятие левой доли печени у живого родственного донора неоправданным риском, поскольку левая доля печени донора с мозговой смертью может дать столь же хорошие конечные результаты. Когда операция у донора завершена, обе группы заканчивают трансплантацию закреплением половины печени донора у реципиента. Операция у донора обычно занимает приблизительно пять часов, а операция у реципиента — приблизительно десять часов.

В отделении реанимации донор обычно находится в среднем 24 часа, в больнице он проводит обычно от пяти до семи дней. Большинство пациентов поднимается с постели на второй или третий день после операции. Процесс полного выздоровления обычно занимает месяц или больше. Наибольшую опасность в этот период представляют оппортунистические инфекции, которые могут произойти в результате действия иммуносупрессивных лекарств, которые должен принимать пациент с трансплантированным органом. Эти лекарства подавляют активность Т-клеток — клеток иммунной системы, которые борются с инфекцией, противостоят раку и атакуют инородную ткань. Именно враждебность Т-клеток по отношению к инородным тканям и органам является осложняющим моментом при трансплантации. Пациенты, которым была произведена трансплантация, обычно должны принимать иммуносупрессивные препараты на протяжении всей жизни, чтобы уменьшить возможность отторжения ткани. После трансплантации и по истечении трех- или четырехмесячного периода восстановления качество жизни пациентов обычно резко улучшается, и большинство из них ведет здоровую, нормальную жизнь. Половинки печени, как у донора, так и у реципиента обычно достигают полных размеров в течение шести — восьми недель.

Острое отторжение

Острое отторжение, так же как и при пересадке других органов, осуществляется с помощь сложной реакции деструкции печени при участии Т-лимфоцитов. Без иммуносупрессии избежать такой реакции невозможно. Для Т-лимфоцитов первичной мишенью для распознавания HLA-антигенов являются антигены, расположенные на поверхности клеток желчных протоков и эндотелия сосудов. Острая реакция отторжения печени похожа на таковую после пересадки почки и сердца. Она возникает через 6 мес, но часто развивается в течение 4 нед после пересадки. Симптомы отторжения неспецифичны. Они проявляются слабостью, повышением температуры, ухудшением функциональных печеночных тестов — повышением в крови билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, клиническими симптомами печеночной недостаточности. Диагноз подтверждается с помощью биопсии печени.

Хроническое отторжение

Хроническое отторжение происходит в период от нескольких месяцев до нескольких лет. Иммуносупрессивную терапию проводят по общим правилам, подбирая препараты различного механизма действия. Существует несколько схем (протоколов) иммуносупрессии, что позволяет выбирать наиболее подходящую из них. Возникающие после трансплантации печени осложнения разделяют на 4 степени тяжести. Для лечения каждой из них предусмотрена соответствующая схема лечения.

Отправить на печать

rusparking.com - .