Эндометриоз

Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) — распространённое гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Поскольку эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, в ней возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениям. Эти небольшие кровотечения приводят к воспалению в окружающих тканях и вызывают основные проявления заболевания: боль, увеличение объема органа, бесплодие. Симптомы эндометриоза зависят от расположения его очагов.

Различают экстрагенитальный (вне половой системы — пупок, кишечник и т. д.) и генитальный (в пределах половых органов — матки, яичников) эндометриоз. Генитальный эндометриоз, в свою очередь, подразделяется нанаружный и внутренний. При наружном генитальном эндометриозе ткань, похожая на эндометрий располагается вне полости матки на органах и брюшине малого таза, образуя так называемые «узелки, опухоли, имплантанты, повреждения, очаги или разрастания». Наиболее часто эти эндометриоидные очаги располагаются на яичниках; маточных трубах; в области позади-маточного пространства; на связках, поддерживающих матку; на шейке матки и слизистой стенок влагалища. В тех случаях, когда очаги эндометриоза находятся в толще стенок матки, говорят о внутреннем эндометриозе или аденомиозе.

Эндометриоз считают одним из самых распространенных и загадочных гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста, т.е. возраста 25–40 лет. Возможно возникновение эндометриоза у 10% девочек в период менархе и у 2–4% женщин в менопаузе. Если заболевание возникает в менопаузе, то у большинства пациенток его симптомы постепенно исчезают без какого-либо лечения.

Степень распространения

По распространению и глубине поражения тканей эндометриозом различают 4 стадии заболевания:
I степень — единичные поверхностные очаги.
II степень — несколько более глубоких очагов.
III степень — множество глубоких очагов эндометриоза, небольшие эндометриоидные кисты одного или обоих яичников, тонкие спайки брюшины.
IV степень — множество глубоких очагов, большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников, плотные сращения органов, прорастание влагалища или прямой кишки.

Онкологический аспект эндометриоза

Онкологический аспект эндометриоза представляет одну из наиболее значимых и дискуссионных проблем. Поводом для обсуждения этой проблемы являются противоречивые сведения о частоте злокачественной трансформации эндометриоза. Многие исследователи указывают на достаточно высокую степень малигнизации эндометриоза (11–12%), другие полагают, что озлокачествление эндометриоза наблюдается крайне редко. Тот факт, что очаги эндометриоза могут подвергаться злокачественной трансформации, никто не опровергает.Наиболее частым злокачественным новообразованием эндометриоидного происхождения является эндометриоидная карцинома, которая встречается примерно в 70% случаев эндометриодного рака яичников и в 66% наблюдений внеяичниковой локализации; также встречается светлоклеточная карцинома (13,5%) и другие опухоли. Таким образом, у пациенток с распространенными формами заболевания следует учитывать риск малигнизации эндометриоза.

Диагностика

Сложность диагностики эндометриоза связана, в первую очередь с тем, что существует ряд иных патологий органов малого таза, имеющих сходную клиническую картину. Поэтому, при подозрении на эндометриоз рекомендуют пройти комплекс диагностических процедур.

Проводится гинекологическое обследование. Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом.

Из рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии, позволяющий точно определить характер эндометриоаза, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить состояние полости малого таза.

Наиболее информативным методом исследования является магнитный резонанс, обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности магнитно-резонансного томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при эндометриозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%.

Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Метод помогает уточнить расположение эндометриоза, динамику под влиянием терапии и др.

Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия (прокол брюшной стенки с целью введения специального аппарата — лапароскопа). При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96%. Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины очагов эндометриоза, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности.
Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 83%.

Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение маркеров СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется методом иммуноферментного анализа, а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно.

Принципы лечения

В настоящее время существует два вида лечения эндометриоза: хирургическое и медикаментозное.

Из медикаментозных средств для лечения эндометриоза применяют гормональные препараты: агонисты гонадотропин релизинг-гормона (ГнРГ) (например бусерелин), антигонадотропные препараты (даназол), прогестагены (медроксипрогестерона ацетат), монофазные комбинированные оральные контрацептивы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводится хирургическое лечение, которое позволяет ликвидировать очаг эндометриоза. Хирургическое удаление очагов эндометриоза производят при лапароскопии, лапаротомии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапароскопией. Каждый из основных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, лапаро-вагинальный) имеет свои показания и преимущества в конкретной ситуации. Лапаротомия является доступом выбора при распространенных формах эндометриоза с поражением соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники, клетчаточные пространства малого таза, кишечника), при значительных размерах матки, а также при подозрении на злокачественную трансформацию. В большинстве случаев после хирургического вмешательства по поводу эндометриоза перспектива иметь детей все же остается сомнительной. Однако, современные методы, основанные на лапароскопии, позволяют проводить малотравматичные манипуляции, после которых вероятность иметь детей достаточно высока.

В настоящее время стандартным способом хирургического лечения эндометриоза является лапароскопия — операция с минимальным (0,5 см) разрезом. При этом через прокол в передней брюшной стенке в брюшную полость вводится волоконнооптический прибор, а сама операция проводится с помощью специальных микроманипуляторов. Прибор дает многократное увеличение и позволяет увидеть даже очень маленькие очаги эндометриоза. С помощью лапароскопии возможно удаление эндометриоидных очагов (с помощью лазерной вапоризации, электрокоагуляции или криовоздействия), рассечение спаек, удаление кист, удаление матки, рассечение болепроводящих нервных путей. Хирургическому удалению в обязательном порядке подлежат эндометриоидные кисты яичников. С помощью специальных инструментов хирург может иссекать эти очаги, тем самым повышая эффект лечения, снижая процент рецидива. Таким образом женщина получает реальную возможность избавиться от проявлений болезни.

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I-II степени распространения можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3-9 мес в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.

Медикаментозное лечение

Лекарственные методы терапии включают в себя применение различных групп препаратов:

• комбинированные эстроген-гестагенные препараты,
• гестагены,
• антигонадотропные препараты,
• агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (ГнРГ).

Эстроген-гестагенные препараты — типа нон-овлона, силеста, марвелона и др., в основе действия которых заложена их способность подавлять овуляцию и секрецию эстрогенов. Однако, современные препараты, содержащие низкие дозы гестагенов, не обладают высокой эффективностью и показаны преимущественно при начальных стадиях эндометриоза с целью уменьшения болевого синдрома. На большие эндометриоидные образования и кисты яичников препараты не оказывают терапевтического воздействия. Побочные эффекты проявляются в виде тошноты, рвоты, межменструальных кровянистых выделений, болезненности молочных желез и т.д.

Гестагенные препараты — норколут, дуфастон, утерожестан, гетстринон (неместран) назначаются при всех стадиях эндометриоза по непрерывной схеме в течение 6–8 месяцев. Наилучший терапевтический эффект проявляется при 1-Б стадиях эндометриоза. Наиболее частыми осложнениями являются: межменструальные кровянистые выделения, болезненность молочных желез, депрессия.Аитигонадотропиые препараты — данол, даназол, даноген и др., оказывают подавляющее воздействие на секрецию гонадотропных гормонов и местно на гормональные рецепторы органов-мишеней. Также как и гестагены назначается в непрерывном режиме в течение 6–8 месяцев. Противопоказанием является повышение уровня собственных андрогенов в организме женщины и гирсутизм. Побочные реакции проявляются в виде «приливов», потливости, изменения веса, огрубения голоса, усиления роста волос, повышения жирности кожи.

Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов — препараты, последнего поколения для лечения эндометриоза и гиперпластических процессов гениталий. Преимуществом данного вида терапии является возможность назначения препаратов 1 раз в месяц. При этом достигается стойкое подавление овуляции и уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению роста эндометриоидных очагов. Противопоказания к назначению этих препаратов отсутствуют. Побочные реакции в виде «приливов» возможно предотвратить введением низкодозированных эстроген-гестагенов.

Лапароскопия

Лапароскопия — современный метод, позволяющий относительно безопасно диагностировать эндометриоз, проводить его лечение, а также удалять спайки при этом заболевании.

Лапароскоп представляет собой набор трубок, которые вводятся в брюшную полость пациента через небольшие проколы в брюшной стенке (0,5 см). Обычно для лапароскопии при эндометриозе применяется три трубки. Через одну из них, которая вводится в самом начале процедуры лапароскопии, вводится газ, чтобы расширить объем брюшной полости и дать обзор врачу. Через другую трубку вводится видеокамера, которая представляет собой тонкую трубку, на конце которой находится объектив и источник света (лампочка). От объектива видеокамеры изображение передается непосредственно на монитор. Третья трубка используется для введения в брюшную полость инструмента, с помощью которого проводятся определенные процедуры (например, иссечение или прижигание спаек, очагов эндометриоза и т. д.). После лапароскопии трубки удаляются, проколы в брюшной стенке зашиваются.

К проведению лапароскопии имеются определенные противопоказания:

• Нарушения свертываемости крови.
• Мощный спаечный процесс.
• Беременность на поздних сроках.
• Гнойный перитонит или подозрение на него.
• Инфекционно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке.

Преимущества лапароскопии перед лапаротомией заключаются в том, что при этом не требуется длинный разрез брюшной стенки, который сам по себе является травмой для организма, в послеоперационном периоде отмечается намного меньше болей, так как раневая поверхность проколов по сравнению с длинным разрезом (15–20 см) намного меньше, меньше риск инфекционных осложнений, кровотечений, быстрее протекает послеоперационный период. В настоящее время лапаротомия применяется в основном для лечения тяжелых видов эндометриоза.

Диагностическая лапароскопия (лапароскопия, проводимая с целью диагностики) в настоящее время является золотым стандартом в диагностике эндометриоза. Диагноз эндометриоза не выставляется, пока он не будет подтвержден лапароскопически. Кроме того, лапароскопия должна сочетаться с биопсией участка, подозрительного на эндометриоз и исследованием его под микроскопом. Только такое исследование может достоверно подтвердить диагноз эндометриоза, либо опровергнуть его.

Обычно, если при диагностической лапароскопии обнаруживается минимальное или умеренное проявление эндометриоза, она сочетается сразу же с оперативной лапароскопией. Целью оперативной лапароскопии является хирургическое удаление эндометриоидных очагов или спаек между органами. Это означает, что диагностика и лечение эндометриоза могут быть проведены одновременно, и для этого требуется лишь одна операция. Для этого Вы должны дать свое согласие перед проведением операции. Если во время лапароскопической операции врач обнаруживает, что степень заболевания обширнее ожидаемой и нужен больший доступ к оперируемой области, то переходят на открытую операцию — лапаротомию. Перед тем, как начать лапароскопическую операцию врач обязательно информирует пациента о возможности (при необходимости) перехода к открытой операции — лапаротомии.

Если во время диагностической лапароскопии обнаруживается вовлечение в патологический процесс кишечника или мочеполовой системы, то оперативное лечение может быть отложено на определенное время для подготовки кишечника или мочевого пузыря к операции и получения Вашего согласия на это.

При тяжелых формах эндометриоза матки приходится удалять этот орган. Эту операцию сегодня тоже могут делать лапароскопически, если врач имеет достаточную квалификацию и специально оборудованную операционную.

Лапаротомия

В настоящее время в мире более 90 % всех гинекологических операций выполняется лапароскопически.

Лапаротомия является доступом выбора при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания, с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечник, мочеточники, мочевой пузырь), при больших размерах эндометриоидных кист, при значительных размерах матки, при подозрении на злокачественную трансформацию, при сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, для устранения которых требуется хирургическое лечение, и (что немаловажно) отсутствии условий для выполнения адекватной операции при лапароскопии.

Гистерэктомия

Гистерэктомия — это оперативное вмешательство, направленное на удаление матки, зачастую вместе с ее придатками (то есть маточными трубами и яичниками). Эндометриоз — вторая по распространенности причина выполнения этой операции.

Общая (тотальная) гистерэктомия подразумевает удаление матки и шейки матки. Эту операцию также называют оофорэктомией. При частичной гистерэктомии удаляют только верхнюю часть матки, а шейка матки остается на месте. Эту операцию нередко называют также надвлагалищной гистерэктомией. При радикальной гистерэктомии удаляют матку, шейку матки, верхнюю часть влагалища и поддерживающие ткани.

В зависимости от доступа различают влагалищную гитерэктомию, абдоминальную гитерэктомию и лапароскопическую гитерэктомию.

Операция по удалению матки в доклиматкерическом возрасте может повлечь ряд серьезных и долговременных осложнений, которых можно избежать, если выполнить гистерэктомию после климакса. Кроме эмоциональных расстройств (депрессия, тревожность), у женщин доклимактерического возраста после гистерэктомии нередко развивается остеопороз и происходит потеря полового влечения. Некоторые женщины опасаются, что гистерэктомия повредит их сексуальной жизни. В тех случаях, когда хирургическим путем сокращается длина влагалища, женщины испытывают болезненные ощущения в процессе сексуального акта. Многие пациентки доклимактерического возраста проходят курс гормонозаместительной терапии после тотальной гистерэктомии и удаления яичников.

Прогноз

Эндометриоз — рецидивирующее заболевание, частота рецидивов составляет до 20% в год, кумулятивный риск в течение 5 лет — 40%. Частота рецидивов через 5 лет доходит до 74%.

Более благоприятен прогноз после гормонального лечения эндометриоза у женщин в пременопаузе, так как наступление физиологической постменопаузы предотвращает рецидив заболевания.

У пациенток, перенесших радикальные операции по поводу эндометриоза, процесс не возобновляется.