Множественная миелома

Множественная миелома (ММ) — это онкологическое заболевание, при котором происходит бесконтрольное накопление «миеломных» (плазматических) клеток в костном мозге, ведущее к разрушению костной ткани. В норме эти клетки играют важную роль в иммунной (защитной) системе человека.

Иммунная система состоит из нескольких типов клеток, которые борются с инфекциями. Лимфоциты — основной тип клеток иммунной системы, которые подразделяются на Т- и В-клетки. Т-клетки участвуют в борьбе с вирусами и опухолевыми клетками, в то время как В-клетки защищают организм от бактерий.

В-клетки превращаются в плазматические в том случае, когда возникает необходимость бороться с бактериальной инфекцией. Плазматические клетки вырабатывают специальные белки — антитела, которые уничтожают бактерии.

Если плазматические клетки начинают расти бесконтрольно, то они могут образовать опухоль миелому. Миеломные опухоли могут возникать во многих местах, поражая срединную часть костей (костный мозг). В этих случаях их называют множественной миеломой.

Миеломные клетки начинают замещать нормальные клетки костного мозга, который в норме вырабатывает клетки крови. Это может привести к уменьшению количества эритроцитов (красных кровяных телец), что приведет к анемии (малокровию); сокращению числа тромбоцитов, участвующих в остановке кровотечений, и лейкопении (уменьшению количества белых кровяных телец), что отрицательно скажется на защите организма от инфекций. Миеломные клетки не защищают организм от инфекции, хотя и производят также антитела, как и нормальные плазматические клетки.

В 2002 г. в России выявлено 2 053 случая множественной миеломы. Наиболее высокие показатели заболеваемости наблюдались в г.Москве, Калининградской, Калужской, Тульской, Ярославской, Вологодской и Курганской областях. В том же году 1 115 больных умерли от этого заболевания.

Диагностика

Следует отметить, что установить диагноз множественной миеломы с помощью только одного метода нельзя. Для этого нужно учитывать имеющиеся симптомы и результаты перечисленных ниже методов обследования.

• Общий и биохимический анализы крови.
• Рентгенологическое обследование костей черепа, таза, позвоночника и др.
• Исследование костного мозга (аспирационная биопсия и трепанобиопсия). В образце костного мозга, получаемом из грудины или подвздошной кости, при множественной миеломе выявляют замещение нормальных клеток опухолевыми: плазматическими клетками с аномальными признаками.
• Специальное иммунологическое исследование — иммуноэлектрофорез белков крови и мочи. Иммуноэлектрофорез проводится методом разделения белков на фракции в геле с использованием моноклональных антител к иммуноглобулинам, вырабатываемым опухолевыми клетками, и позволяет определить, к какому типу множественной миеломы принадлежит данное заболевание, что имеет важное значение в определении прогноза и выборе оптимального лечения.
• Исследование особого белка β2-микроглобулина.
• Дополнительные исследования множественной миеломы: цитогенетические, молекулярные и др.

Стадии

При множественной миеломе различают следующие стадии:

• I стадия множественной миеломы.I стадия множественной миеломы соответствует таким показателям:
  
  • Уровень бета-2-микроглобулина ниже 3,5 г/мл; и
  • Уровень альбумина 3,5 г/дл и выше.
• II стадия множественной миеломы. II стадия множественной миеломы соответствует таким показателям:
  
  • Уровень бета-2-микроглобулина ниже 3,5 г/мл и уровень альбумина 3,5 г/дл и выше;
  • Уровень бета-2-микроглобулина выше 3,5 г/мл, но ниже 5,5 г/мл.
• III стадия множественной миеломы.
  При III множественной миеломы уровень в крови бета-2-микроглобулина больше 5,5 г/мл.

Принципы лечения

Множественная миелома может протекать как вялотекущая («тлеющая»), активная или агрессивная. Подбор оптимальной программы лечения возможен только на основании точного диагноза заболевания.

Как правило, проводят химиотерапию, направленную на подавление роста опухоли, и симптоматического лечения, нацеленного на профилактику осложнений. Кроме химиотерапии используют ряд вспомогательных методов в зависимости от состояния больного: переливание компонентов крови (эритроцитов) или назначение специальных препаратов (эритропоэтинов), стимулирующих выработку красных кровяных телец костным мозгом; плазмаферез — удаление из организма патологического белка с использованием специальных аппаратов; лекарственные средства, препятствующие разрушению костной ткани и др.

Кроме стандартных методов лечения множественной миеломы существуют новые высокоэффективные терапевтические подходы:

• Комбинированная химиотерапия с включением новых лекарственных препаратов (талидомид, велкейд и др.).
• Высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга или стволовых кроветворных клеток. В настоящее время есть данные о эффективности трансплантации костного мозга для лечения множественной миеломы, которая приводит к длительной ремиссии у 25–60% больных (по данным различных клинических центров).

Лучевую терапию при миеломной болезни применяют в основном с паллиативной целью — для уменьшения боли при поражении костей, в том числе при патологических переломах.

Химиотерапия

У части пациентов в течение нескольких лет может выявляться вялотекущая форма болезни. При появлении признаков прогрессирования процесса (нарастание опухолевой массы, наличие болевого синдрома, анемии, нарастание количества Pig) прибегают к цитостатической терапии. Широкое применение получили алкилирующие препараты: сарколизин, мельфалан (левовращающий изомер сарколизина), циклофосфан (эндоксан), производные нитрозомочевины. Выбор противоопухолевых препаратов зависит от стадии заболевания, возраста больного, состояния функции почек.В процессе химиотерапии возможны побочные эффекты и осложнения: облысение, образование язв во рту, повышение восприимчивости к инфекциям, кровоточивость, утомляемость, потеря аппетита, тошнота и рвота. После завершения лечения указанные побочные эффекты проходят.

Исследованиями последних лет убедительно доказано, что при стандартной терапии МП (мелфалан + преднизолон) медиана выживаемости не превышает 3 лет, и лишь наращивание доз цитостатических агентов, применение новых высокоэффективных химиотерапевтических средств, более широкое внедрение в практическую медицину трансплантации гемопоэтических стволовых клеток позволяет повысить этот показатель. Получить полные ремиссии при применении МП практически не удается.

Неэффективность лечения множественной миеломы обусловлена развитием множественной лекарственной устойчивости, которая представляет собой невосприимчивость популяции опухолевых клеток одновременно к целому ряду химиотерапевтиче-ских препаратов, отличных по химическому строению и с разным механизмом действия на клетку. Для преодоления химиорезистентности предложена схема ВАД, которая широко используется при резистентности множественной миеломы к программам химиотерапии 1-й линии, при агрессивном и прогностически неблагоприятном течении заболевания, а также при остром плазмоклеточ-ном/плазмобластном лейкозе. Необходимо помнить, что ВАД применяется и у первичных больных, в первую очередь в тех ситуациях, когда больной планируется на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, так как применение мелфалана таким больным противопоказано, а также при тяжелой почечной недостаточности, когда назначение малфалансодержащих протоколов нежелательно. При применении ВАД сокращается время, необходимое для получения терапевтического ответа.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) и трансплантация стволовых клеток (ТКМ)

Для уничтожения устойчивых опухолевых клеток к стандартной химиотерапии используются высокие дозы химиопрепаратов, воздействующие не только на опухолевые клетки, но и на здоровые клетки крови и костного мозга. Поэтому заранее заготовленные и сохраненные клетки костного мозга через вену возвращаются больному.

Другим видом трансплантации является так называемая трансплантация периферических стволовых клеток. В этом случае специальный аппарат отбирает из крови больного только стволовые (незрелые) клетки. Остальная часть крови возвращается обратно пациенту. Эта процедура занимает обычно несколько часов. Стволовые клетки затем замораживаются и возвращаются больному после завершения лечения.

Прогноз

Медиана выживаемости у больных множественной миеломой, резистентных к цитостатическому лечению, составляет 11 мес., в случаях необратимой почечной недостаточности — 8 мес. Среди адекватно леченных больных примерно у 3,5% пациентов продолжительность жизни 10 и более лет.