Неходжкинская лимфома

Лимфома — это разновидность злокачественных опухолей, поражающих, прежде всего лимфатическую систему организма, состоящую из лимфатических узлов, объединенных системой мелких сосудов. Лимфоцит — клетка белой крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. Прилимфоме в результате неограниченного деления «опухолевых» лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы.

Понятие «лимфома» объединяет более 30 заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома. Оба типа лимфом характеризуются злокачественным ростом лимфоузлов и селезенки, хотя могут вовлекаться и экстранодальные ткани. Их необходимо дифференцировать, т.к. течение патологического процесса, прогноз и терапия этих групп заболеваний отличаются.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ, лимфосаркомы) — общее название группы злокачественных заболеваний, происходящих при злокачественной трансформации из лимфоцитов. Неходжкинские лимфомы — целая группа из более чем 30 родственных заболеваний, не имеющих характеристик ходжкинской болезни.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, БХ) — это опухолевое заболевание, лимфатической системы. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. До последнего времени полагали, что кривая заболеваемости имеет два пика — первый приходится на возраст 15–40 лет, а второй постепенно нарастает после 50 лет.

Ежегодно в России диагностируется около 25 000 новых случаев лимфом, что составляет около 4% всех раковых заболеваний. Около 12% пациентов с лимфомами имеют Ходжкинскую лимфому (ходжкинскую болезнь), остальные — неходжкинскую лимфому.

Диагностика

Внимательное отношение к появившимся необычным признакам и симптомам может помочь в ранней диагностике НХЛ. НХЛ могут сопровождаться различными симптомами в зависимости от месторасположения опухоли. Увеличенные лимфатические узлы на шее, в подмышечной, надключичной или паховой областях могут быть легко обнаружены как врачом, так и самим больным.

При возникновении опухоли в вилочковой железе или лимфатических узлах грудной полости возможно сдавление трахеи, что приводит к кашлю, одышке и отеку верхней половины тела и лица.

Поражение лимфатических узлов живота вызывает увеличение его размеров как за счет опухолевых узлов, так и скопления жидкости. Сдавление кишки может вызывать явления частичной или полной кишечной непроходимости, что приводит к тошноте, рвоте и боли в животе. Лимфома желудка сопровождается болью в верхних отделах живота, тошнотой, рвотой и снижением аппетита.

При НХЛ головного мозга больные отмечают головную боль, тошноту, рвоту, судороги и пр.

В случае лимфомы кожи появляется зуд, подкожное уплотнение красновато-багрового цвета.

Кроме местных симптомов могут отмечаться и общие симптомы в виде необъяснимого похудения, повышения температуры, сильных потов, особенно по ночам, и выраженного зуда кожи. Указанные симптомы указывают на наличие распространенного опухолевого процесса и ухудшают прогноз (исход) заболевания.

Следует иметь в виду, что увеличение лимфатических узлов может быть связано также с инфекцией. В связи с этим нередко назначаются антибиотики. Если в течение нескольких недель не отмечается уменьшения размеров лимфатических узлов, следует провести детальное обследование:

• Биопсия (взятие кусочка опухоли для исследования) является окончательным методом диагностики лимфомы. При этом биопсию могут выполнять как иглой, так и с помощью небольшой операции.
• Пункция и биопсия костного мозга необходимы для выяснения наличия в нем опухолевых клеток.
• Спинномозговая пункция дает возможность обнаружить опухолевые клетки в спинномозговой жидкости.
• Кроме того, проводятся иммуногистохимические, цитометрические, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования клеточного субстрата с целью уточнения типа лимфомы, что важно для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения.
• Рентгенография грудной клетки дает возможность выявить увеличенные лимфатические узлы и вилочковую железу, а также жидкость в плевральных полостях.
• Компьютерная томография (КТ) особенно целесообразна при лимфомах области головы, шеи, грудной полости, живота и области таза, так как позволяет детально изучить опухоль и окружающие органы и ткани.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно целесообразна при исследовании головного и спинного мозга.
• Сканирование с галлием-67 позволяет обнаружить поражение лимфатических узлов, внутренних органов и костей.
• Сканирование костной системы с помощью технеция-99 выявляет костные поражения, вызванные лимфомой.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает возможность детально изучить лимфатические узлы, печень, селезенку и почки.

Определение стадии

После детального обследования, включающего все вышеперечисленные методы, уточняется стадия лимфомы (сI по IV) в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. При наличии у больного общих симптомов к стадии добавляется символ Б (или латинская буква В), а при их отсутствии — символ А.

Для прогнозирования скорости роста опухоли и эффективности лечения разработан международный прогностический индекс (МПИ), который учитывает 5 факторов, включая возраст больного, стадию заболевания, поражение не только лимфатических узлов, но и других органов, общее состояние больного, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

К благоприятным прогностическим факторам относятся: возраст менее 60 лет, стадии I-II, отсутствие поражения органов, хорошее общее состояние, нормальные уровни ЛДГ.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся: возраст пациента выше 60 лет, стадии III и IV, поражение лимфатических узлов и органов, неудовлетворительное общее состояние и повышение уровней ЛДГ.

Принципы лечения

В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфомы строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP) и некоторые другие препараты.

При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфомы применяется аллогенная трансплантация костного мозга.

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Индолентные лимфомы (виды лимфом, имеющие медленное и благоприятное течение) в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования лимфомы: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местнораспространенных стадиях часто используют лучевую терапию — облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии, лучевая терапия применяется для закрепления эффекта химиотерапии.

Оперативный метод имеет ограниченное применение у больных НХЛ. Обычно операция заключается в удалении части опухоли для исследования с целью уточнения диагноза. Лишь в случае изолированного поражения какого-либо органа, например, желудка возможно хирургическое вмешательство. Однако и в этом случае предпочтение нередко отдается лучевому методу. Удаление селезенки (спленэктомия) иногда показана при значительном увеличении этого органа.

Химиотерапия

Лечение проводится в виде курсов с интервалами 2–4 недели. Химиотерапия может проводиться как в отделении, так и в поликлинических (амбулаторных) условиях в зависимости от сложности лечения, его побочных действий, состояния больного и других факторов. Больной может получать одну или несколько схем лечения в зависимости от эффективности терапии.

Противоопухолевая терапия уничтожает опухолевые клетки, но одновременно повреждает и нормальные быстро делящиеся клетки, к которым относится костный мозг, слизистая оболочка полости рта и желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы. Выраженность побочных эффектов зависит от типа, общей и суммарной дозы препарата, а также длительности химиотерапии.

В результате лечения у больного могут возникнуть: облысение, появление язв во рту, повышенная восприимчивость к инфекциям за счет снижения количества лейкоцитов, кровоточивость в результате снижения числа тромбоцитов, утомляемость при снижении уровня эритроцитов, потеря аппетита.
Указанные побочные явления являются временными и проходят после прекращения лечения. В настоящее время имеется возможность профилактики и лечения осложнений химиотерапии назначением противорвотных препаратов, антибиотиков, факторов роста, стимулирующих выработку лейкоцитов, противовирусных и противогрибковых препаратов и т.д.

Химиотерапевтические противоопухолевые препараты способны повреждать почки, печень, яички, яичники, головной мозг, сердце и легкие. Однако применение современных средств профилактики и лечения позволяет избежать большинство таких осложнений. Наиболее серьезным осложнением химиотерапии является возникновения второго злокачественного заболевания, в частности лейкоза. К счастью, такое осложнение у больных лимфомами встречается редко.

Биологическое лечение (иммунотерапия)

Биологическое лечение или иммунотерапия — терапия, при которой для лечения рака или уменьшения побочных действий от лечения рака используют защитные механизмы организма. Такие возможности лечения могут укрепить или восстановить естественный иммунитет.

Биологическое лечение называют также прицельным лечением, что означает, что антираковое лекарство атакует конкретные мишени в раковой клетке или факторы, способствующие развитию опухоли.

К биологическому лечению относятся:

• моноклональные антитела,
• ингибиторы ангиогенеза или лечение, ингибируещее возникновение сосудов в опухоли,
• интерфероны,
• радиоиммунное лечение,
• вакцины.

Биологическое лечение используется как самостоятельное лечение или в комбинации с традиционной химиотерапией.

При точном выборе мишеней для биологического лечения пытаются уменьшить вредное влияние на здоровые ткани, возникающее при использовании традиционного лечения. Поэтому эти лекарства могут более лучше переноситьсябольными.

Поскольку у прицельных лекарств различные пункты атаки, то различаются между собой также побочные явления и их интенсивность.Частые побочные явления — аллергические реакции, усталость, симптомы, похожие на грипп, понос, кровотечения, повышение давления, кожная сыпь.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела по своей природе биологические белки, которые атакуют раковые клетки в организме. Влияние антитела на раковую клетку очень различно. Чаще всего антитело узнает раковую клетку по антигену на ее поверхности. В таком случае лекарство связывает себя с антигеном и извещает иммунную систему организма о больной клетке, которую нужно уничтожить. Как второй вариант, развитию раковой клетки препятствует также вышесказанное связывание с антигеном, в результате чего тормозится деление раковых клеток и распространение в другие ткани и органы т.е. метастазирование.

Лучевая терапия

У больных НХЛ обычно используется наружное облучение источниками высоких энергий. У больных с I и II стадиями НХЛ облучение может быть основным методом лечения, однако чаще всего применяется комбинация химиотерапии и облучения.

Лучевую терапию можно использовать в качестве паллиативного (временно облегчающего) метода при поражении головного и спинного мозга, а также для уменьшения боли в случае сдавления нервных окончаний.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) и трансплантация стволовых клеток (ТКМ)

При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток. Различают трансплантацию аутологичных (от самого больного) и аллогенных (от донора) клеток костного мозга или периферической крови. Поражение костного мозга или периферической крови лимфомными клетками исключает возможность использования аутологичной трансплантации.

Костный мозг или периферические стволовые клетки получают от больного или донора до начала интенсивной химиотерапии или облучения, а затем вновь возвращают больному после проведенного лечения для восстановления показателей крови. Через 2-3 недели начинают повышаться показатели лейкоцитов, а затем — тромбоцитов и эритроцитов.

Побочные эффекты и осложнения трансплантации костного мозга и периферических стволовых клеток подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты принципиально не отличаются от таковых при назначении химиотерапии высокими дозами.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при неходжкинских лимфомах широко варьируется в зависимости от морфологического варианта. Кроме того, опухоли весьма разнообразны по прогнозу: к благоприятным вариантам (5-летняя выживаемость выше 60%) относятся первичные лимфомы орбиты, желудочно-кишечного тракта, кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез, легких. В противоположность этому высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, костей, молочной железы, центральной нервной системы.

Продолжительность жизни больных лимфомами высокой степени злокачественности находится в прямой зависимости от результатов лечения: 5-летняя выживаемость при достижении полной ремиссии составляет 50%, в то время как при частичной ремиссии она равна лишь 15%. Это обуславливает необходимость проведения активной интенсивной терапии при лимфомах высокой степени злокачественности сразу с момента установления диагноза с целью достижения максимального эффекта — полной ремиссии. При лимфомах низкой степени злокачественности менее выражена зависимость продолжительности жизни от эффективности лечения: 5-летняя выживаемость превышает 80%, независимо от достижения полных или частичных ремиссий.