Телефон: (812) 919-11-11

E-mail: office@inmedas.ru

Хронический лекйкоз

Хронические лейкозы включают в себя хронические лимфоцитарные лейкозы и хронические миелоцитарные лейкозы.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ, лимфолейкоз) — это новообразование, которое характеризуется накоплением зрелых форм лимфоцитов в крови и костгном мозге. В 95% случаев это В-лимфоциты могут быть инфильтрированы селезенка и лимфатические узлы. Обычно поражает больных старше 50 лет. Хронический лимфоцитарный лейкоз — наиболее распространенный вид лейкоза в странах Европы и Северной Америки. На его долю приходится 30% среди всех лейкозов. Около 70% пациентов заболевают между 50 и 70 годами. Средний возраст к началу заболевания составляет 55 лет. Только менее 10% заболевают в возрасте моложе 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — заболевание, обычно характеризующееся спленомегалией и увеличенной продукцией гранулоцитов. Первоначально процесс протекает бессимптомно, но заканчивается лейкемической фазой (бластный криз). Частота прогрессирования болезни в бластный криз варьирует. Хронический миелоидный лейкоз составляет около 20% среди всех лейкозов. Мужчины заболевают несколько чаще женщин, составляя 55–60% больных. Половина пациентов заболевают в возрасте 30–50 лет, чаще всего между 30–40 годами. У детей типичный ХМЛ встречается редко, составляя не более 1–2% случаев детских лейкозов.

Первая стадия (моноклоновая, доброкачественная) заболевания характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно, хронически.

Вторая стадия (злокачественная) обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачественным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза.

Хронические лейкозы отличаются от острых дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным стадийным течением. Необходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется — таким образом, термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства; значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах.

Диагностика

В настоящее время еще не разработаны методы раннего выявления хронического лейкоза. У 50% больных хроническим лейкозом отсутствуют какие-либо симптомы в момент выявления заболевания. У этих пациентов заболевание диагностируется по данным анализа крови, выполненного по другому поводу.

Общие симптомы хронического лейкоза могут включать повышенную утомляемость, слабость, потерю веса, повышение температуры и боли в костях. Большинство из этих симптомов связаны со снижением количества клеток крови. Анемия (малокровие) возникает в результате уменьшение количества эритроцитов, что приводит к одышке, повышенной утомляемости и бледности кожи. Снижение числа нормальных лейкоцитов повышает риск инфекционных заболеваний. У больных лейкозом количество лейкоцитов может быть значительно повышено, однако эти опухолевые клетки не защищают от инфекции. Уменьшение числа тромбоцитов сопровождается кровоизлияниями, кровотечениями из носа и десен. Распространение лейкоза из костного мозга в другие органы и центральную нервную систему может привести к головной боли, слабости, судорогам, рвоте, нарушению зрения. Лейкоз может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки.

Для выявления лейкоза сущетвуют следующие методы диагностики:

Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ)

При доброкачественной форме показано только наблюдение, периодически (1 раз в 3–6 мес) проводятся контрольные анализы крови. Критерий «спокойного» течения болезни — длительный период удвоения лейкоцитов, отсутствие лимфаденопатии. Прогноз (исход) заболевания у пациентов этой группы благоприятный. Средняя выживаемость составляет 20–25 лет.

Показаниями к началу лечения являются: нарастание лейкоцитоза более 100 000/мкл, увеличение лимфатических узлов, появление гепатоспленомегалии, аутоиммунных феноменов, учащение и тяжесть инфекционных осложнений, трансформация в злокачественную лимфоидную опухоль. Глюкокортикоиды при ХЛЛ противопоказаны, их используют только в случаях тяжелых аутоиммунных осложнений. Алкилирующие препараты (хлорбутин, циклофосфан) применяются при прогрессирующей, опухолевой и нролимфоцитарной формах. Перерыв между курсами 2–4 нед. Флюдарабин (относится к аналогом пуринов) высокоактивен при ХЛЛ, нередко приводит к длительным ремиссиям у больных с тяжелой прогрессирующей и опухолевой формами. Его применяют при отсутствии эффекта от лечения хлорбутином, неплохой эффект препарат оказывает и при аутоиммунных феноменах. При селезеночной форме — спленэктомия с последующим применением флюдарабина в течение 30 мин 5 дней подряд; число курсов 6–10. При устойчивости к алкилирующим препаратам применяют полихимиотерапию по программе СОР, включающей циклофосфан, винкристин, преднизолон в течение 5 дней. Другие полихимиотерапевтические схемы — CVP (винбластин вместо винкристина), CHOP (+ доксорубицин ). Последняя схема применяется в случаях озлокачествления опухоли, но эффект невелик.

Спленэктомия (удаление селезенки) показана при аутоиммунных осложнениях, не купирующихся назначением глюкокортикоидов и химиопрепаратов, а также является методом выбора при селезеночной форме ХЛЛ. Учитывая подверженность таких больных инфекционным осложнениям и высокую вероятность тяжелых инфекций, вызываемых капсулообразующей флорой, рекомендуется предварительно проводить вакцинацию антипневмококковой вакциной.

Лучевая терапия применима для облучения селезенки (при невыполнимости или бессмысленности спленэктомии при генерализованных формах) и массивной лимфаденопатии. Используется как паллиативный метод на поздних стадиях болезни.

Высокодозная терапия с последующей ауто или аллотрансплантацией костного мозга может проводиться у соматически сохранных больных моложе 50–60 лет с факторами плохого прогноза (множественные хромосомные нарушения, быстрая прогрессия заболевания, тяжелые аутоиммунные феномены, молодой возраст больных, который сам по себе является фактором плохого прогноза).

Лечение хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ)

Терапию ХМЛ начинают с момента установления диагноза и обычно она проводится амбулаторно. В хроническую фазу болезни лечение направлено на снижение лейкоцитоза и лейкемической инфильтрации органов. Назначают гидроксимочевину или бусульфан (миелосан) до получения клинического ответа в виде снижения лейкоцитоза и уменьшении инфильтрации органов. В последнее десятилетие достигнут колоссальный прогресс в эффективности применения химиотерапии: теперь она в состоянии продлевать хроническую фазу до 6 лет и более.

В развернутой стадии эффективна, терапия бусульфаном. Лечение проводят по возможности амбулаторно. При неэффективности бусульфана возможна его комбинация с гидроксимочевиной или цитарабином, однако эффект от этого обычно невелик. При значительной спленомегалии можно провести облучение селезенки. Одним из новых препаратов в лечении ХМЛ является альфаинтерферон, который дает полные гематологические ремиссии у 70–80% больных, а цитогенетические ремиссии у 60% больных.

При переходе процесса в терминальную стадию используют комбинации цитостатических препаратов, применяемых для лечения острых лейкозов: винкристин и преднизолон, цитозар и рубомицин. В начале терминальной стадии нередко эффективен миелобромол. Хорошие предварительные результаты лечения как Ph-позитивного ХМЛ, так и острого лимфобластного лейкоза с транслокацией, получены при использовании препарата нового поколения — ингибитора белка р210, мутантной тирозинкиназы.

Трансплантация костного мозга проводится больным моложе 50 лет в I стадии заболевания, в 70% случаев приводит к выздоровлению.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) и трансплантация стволовых клеток (ТСК)

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток представляет собой процедуру, позволяющую проводить лечение рака очень высокими дозами прежде всего химиотерапевтических средств, но иногда и радиоактивного излучения. Поскольку такое лечение постоянно разрушает костный мозг, оно в принципе представляется неосуществимым, ведь организм утрачивает жизненно важную способность продуцировать клетки крови. Однако, если после лечения в организм вновь ввести здоровые костный мозг (вещество, продуцирующее кровь) или стволовые клетки (клетки-предшественники в костном мозге, которые, развиваясь, превращаются в клетки крови), возможны замена костного мозга и восстановление его способности к кроветворению. Поэтому пересадки костного мозга и стволовых клеток позволяют проводить терапию высокими дозами для излечения конкретного рака, когда более низкие дозы бессильны.

Существуют три вида трансплантации: аутологическая, предусматривающая использование костного мозга или стволовых клеток самого пациента,аллогенная от родственных доноров и от неродственных доноров.

Трансплантацию костного мозга можно назвать классической. Цель удаления костного мозга заключается в получении содержащихся в нем клеток-предшественников (стволовых клеток), которые в процессе развития превращаются затем в различные компоненты крови. До начала любого интенсивного лечения костный мозг удаляют из бедренных костей пациента или донора, после чего замораживают и хранят до использования. Это называется извлечением. Позже после завершения химиотерапии в сочетании с радиотерапией или без нее костный мозг вводят обратно в организм капельным методом, подобно переливанию крови. Мозг циркулирует по организму с кровотоком и в конечном счете оседает в полостях костей, где начинается его рост и возобновляется процесс кроветворения.

Были созданы вещества, известные как факторы роста. Они представляют собой белки, стимулирующие образование больших количеств клеток-предшественников (стволовых клеток), которые проникают в кровь из костного мозга. Использование факторов роста означает, что теперь не всегда требуется извлекать костный мозг и вводить его обратно. Достаточно получить из крови только стволовые клетки. Это имеет много преимуществ. С помощью данного метода можно извлекать и вводить обратно больше стволовых клеток, что обеспечивает более быстрое восстановление количества клеток в крови и, следовательно, сокращает время, в течение которого пациент, перенесший пересадку, подвергается риску инфекции. Кроме того, получать стволовые клетки из крови легче, чем костный мозг из костей, что устраняет необходимость в анестезии.

Стволовые клетки обычно берут после курса химиотерапии (либо во время начального лечения, либо для этой цели пропускают одну дозу). При химиотерапии вводимые препараты вызывают сначала снижение числа клеток в крови. Однако через несколько дней их количество увеличивается и начинается восстановление кроветворения. Врачи используют этот момент для введения факторов роста, чтобы получить максимальный эффект и обеспечить поступление в кровь как можно большего количества стволовых клеток.

Прогноз

Причиной смерти больных хроническим лимфоцитарным лейкозом практически всегда становятся тяжелые инфекционные осложнения, или сопутствующая патология, не связанная с ХЛЛ.

На фоне химиотерапии средняя продолжительность жизни больных хроническим миелоидным лейкозом составляет 57 лет. Смерть наступает в периодбластного криза от инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. Длительность жизни развития бластного криза редко превышает 12 мес. На прогноз существенно влияет наличие филадельфийской хромосомы и чувствительность заболевания к терапии. Использование альфаинтерферона существенно изменяет прогноз заболевания к лучшему. В развернутой стадии терапия проводится амбулаторно.

Отправить на печать